| 熊谷商工信用組合 御中 |
| １. |
申込者（以下、「私」といいます。）は、熊谷商工信用組合（以下、「組合」といいます。）が本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、本シートに記載した事項を組合が取得、保有、利用することに同意します。 |
| ２. |
私は、組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報等を含む。）が登録されている場合には、組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用することに同意します。 |
| ３. |
組合がこの申込みに関して、組合の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。 |
| ４. |
前2 項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関
のホームページに掲載されております。
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| ５. |
.私は、組合が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）に、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理のために必要な範囲で、組合の保有する個人情報を提供することに同意します。
【お問合せ窓口】（組合の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）
熊谷商工信用組合 本部
〒360-0042 埼玉県熊谷市本町２丁目５７番地 ℡．048-522-0811 |
株式会社クレディセゾン（保証会社）御中 |
| １. |
申込者(以下、「私」といいます。）は、私と熊谷商工信用組合との間の金銭消費貸借契約にかかる株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）との保証委託契約（以下、熊谷商工信用組合との金銭消費貸借契約と保証委託契約を総称して「本契約」といいます。）の与信判断および与信後の管理のため、以下の情報（以下、これらを総称して「個人情報」といいます。）を保証会社が所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。
| ① |
本シートに記載された私の氏名、年齢、生年月日、性別、住所、電話番号、E メールアドレス、勤務先、家族構成、住居状況および本シート以外で私が保証会社に届出た事項 |
| ② |
本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、決済口座情報 |
| ③ |
本契約に関する私の支払能力を調査するため、私が申告した私の資産、負債、収入、支出、保証会社が収集したクレジット利用履歴および過去の債務の返済状況 |
| ④ |
本契約において私からの問合せにより保証会社が知り得た情報（通話情報も含む） |
| ⑤ |
法令等に基づき私の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報 |
| ⑥ |
官報や電話帳等一般に公開されている情報 |
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| ２. |
個人信用情報機関への登録・利用
| (1) |
私は、保証会社が私の支払能力の調査のために、保証会社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下、「加盟個人信用情報機関」といいます。）および当該機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携個人信用情報機関」といいます。）に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、割賦販売法および貸金業法等により、私の支払能力の調査のために限り、それを利用することに同意します。 |
| (2) |
私は本契約に係る申込みをした事実に基づく個人情報が、(3)に定めるとおり加盟個人信用情報機関に登録され、加盟個人信用情報機関および提携個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。 |
| (3) |
加盟個人信用情報機関の名称、住所、問合せ電話番号、登録情報および登録期間は下記のとおりです。
㈱シー・アイ・シー（CIC）http://www.cic.co.jp 〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 15 階 ℡．0120-810-414
登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報
登録期間：
| ① |
本契約に係る申込をした事実は保証会社が㈱シー・アイ・シーに照会した日から6ヶ月間 |
| ② |
本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中および契約終了後5年間 |
| ③ |
債務の支払いを延滞した事実は契約期間中および契約終了後5年間 |
㈱日本信用情報機構（JICC） http://www.jicc.co.jp 〒101-0042 東京都千代田区神田東松下町41-1 ℡．0120-441-481
登録情報：本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞等）、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）
登録期間：
| ① |
本契約にかかる申込みをした事実は、申込日から6ヶ月を超えない期間 |
| ② |
本人を特定するための情報は、契約内容、返済状況または取引事実に関する情報のいずれかが登録されている期間 |
| ③ |
契約内容および返済状況に関する情報は､契約継続中および完済日から5年を超えない期間 |
| ④ |
取引事実に関する情報は、当該事実の発生日から5年を超えない期間 |
| ⑤ |
延滞情報は延滞継続中、延滞解消および債権譲渡の事実に係る情報は、当該事実の発生日から1年を超えない期間 |
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| (4) |
提携個人信用情報機関は、下記のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター（KSC）http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html
〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 ℡．03-3214-5020 |
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| ３. |
本同意条項に不同意の場合
保証会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（本シートで私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の一部または全部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。 |
| ４. |
本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、本申込みをした事実は、項番1 および項番2(1)(2)に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。 |
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【お問合せ窓口】（保証会社の保有する個人情報に関するお問合せや、開示・訂正・削除の窓口）
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター
〒170-6038 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60・38F ℡．03-5992-3351 |